重癥康復(fù)規(guī)范——顱腦損傷患者早期康復(fù)規(guī)范（2025年）

一、協(xié)定處方

1. 顱腦損傷護(hù)理常規(guī)。

2. 頭位抬高30～45度，頭部處于中立位。

3. 呼吸機(jī)支持，保證足夠的氧供（PaO?≥70mmHg）， 避免PaO?＜60mmHg，SpO?＜90%）。

4. 保持 BT 36～37℃，消炎痛栓25mg，prn，冰毯控制體溫。

5. 甘露醇0.25~1.0g/Kg，低血壓（BP＜90mmHg）避免使用。

6. 至少在1周內(nèi)給予營養(yǎng)，外傷7 d內(nèi)達(dá)到全量的喂養(yǎng)。

7. 抗癲癇藥物：不常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物（苯妥英鈉或丙戊酸鈉），必要時(shí)建議早期使用（發(fā)病后一周內(nèi)）。

8. 充分鎮(zhèn)靜可采用丙泊酚（Propofol）5～15ml/hr 維持或咪達(dá)唑侖（Midazolam）0.0 5mg/（kg·h），靜脈微泵維持。發(fā)病急性期使用，超過15天不建議使用。

9.足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時(shí)階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

10. 保持入出平衡或輕度負(fù)平衡（I/0 hoUr balance 30ml）。

11. 當(dāng)收縮壓（SBP）＞180或舒張壓（DBP）＞120mmHg 應(yīng)進(jìn)行血壓的干預(yù)治療。

12. 避免高血糖，控制血糖在5~8.5 mmol/L，必要時(shí)使用胰島素。

13. 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。

14. 保持CVP 6～15cmH₂O。

15. 痰，尿培養(yǎng)為抗生素應(yīng)用提供依據(jù)。

二、HBO治療常規(guī)流程

1.HBO和ICU綜合評(píng)估。

2. 建議呼吸機(jī)支持下早期HBO 治療。

3. 治療建議在發(fā)病48小時(shí)后開始，除非最近病人的病情惡化。

4. 必須全程 EKG或 EEG監(jiān)視。

5. 采用輕度過渡通氣，維持PaCO₂30～35mmHg。

6.艙內(nèi)壓力建議在1.5到2ATA之間，每天一次或12小時(shí)治療一次，視臨床狀況而定。

7. 確保腦灌注壓力足夠（70 mmHg或以上），必要時(shí)可給予去甲腎上腺素、多巴胺和垂體后葉素。

8.艙內(nèi)處理癲癇（安定10～20m9 靜脈推注或肌注，若不能控制發(fā)作，與魯米那100mg/肌注，每隔半小時(shí)交替各使用1次）。

9. 頸靜脈氧飽合度和乳酸監(jiān)測（判定是否HBO 受益）。

10. 有條件應(yīng)腦代謝監(jiān)測或神經(jīng)成像技術(shù)應(yīng)用（判定是否HBO 受益）。

三、康復(fù)治療方案

（一）昏迷期（早期康復(fù)治療）

適用于生命體征相對穩(wěn)定、但仍處于昏迷狀態(tài)的患者。

1. 定時(shí)翻身、改換姿位。

2. 拍痰引流、保持呼吸道通暢。

3. 充氣氣墊，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（二）清醒期康復(fù)治療

恢復(fù)期康復(fù)治療，主要包括：運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、認(rèn)知能力的提高和綜合解決問題能力的改善。

1. 運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

頭部內(nèi)傷后運(yùn)動(dòng)功能方面的障礙通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的肢體癱瘓。運(yùn)動(dòng)基本功能的訓(xùn)練有恢復(fù)與增強(qiáng)肌力練習(xí)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)、抗肌痙攣的訓(xùn)練。

（1）恢復(fù)與增強(qiáng)肌力練習(xí)

①肌力0～1級(jí)：采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、推章和低頻直流電刺激，以增加局部癱瘓肌肉區(qū)域的血供，減緩肌肉的萎縮。在相應(yīng)穴位上做針灸治療。

②肌力1～2級(jí)：增加肌電生物反饋電刺激治療。

③肌力3級(jí)：繼續(xù)采用肌電生物反饋電刺激法。

④肌力4級(jí)：依靠肌肉的主動(dòng)收縮練習(xí)來增強(qiáng)肌力。包括等張收縮或等張運(yùn)動(dòng)，等長收縮或等速收縮練習(xí)。

（2）改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度：包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引和固定法等。

（3）抗肌痙攣練習(xí)：早期坐位與坐位平衡訓(xùn)練。

（4）床上動(dòng)作訓(xùn)練：與坐位訓(xùn)練同時(shí)可進(jìn)行床上動(dòng)作訓(xùn)練，翻身、移動(dòng)、搭橋與軀干活動(dòng)等。

（5）站立及站立平衡訓(xùn)練

（6）步行訓(xùn)練

2. 認(rèn)知障礙康復(fù)

康復(fù)治療：認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙及問題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的程度不同，采用相應(yīng)的治療手段。

①早期（Ⅱ、Ⅲ）:對患者進(jìn)行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，能認(rèn)出環(huán)境中的人和物。

②中期（IV 、V）: 減少患者的定向障礙和言語錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意力、思維的訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織和學(xué)習(xí)能力。

③后期（VI 、VⅢ）: 增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期各種功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中。

3. 感知障礙治療

包括失認(rèn)癥和失用癥。康復(fù)訓(xùn)練的方法是采用反復(fù)多次的訓(xùn)練，通過給予患者特定的感覺刺激，使大腦對感覺輸入產(chǎn)生較深影響，提高感知能力。

4. 言語功能障礙的治療

顱腦損傷部分患者會(huì)出現(xiàn)失語或不完全失語。

（1）針刺治療。

（2）言語訓(xùn)練：失語癥患者的言語障礙主要表現(xiàn)在聽理解障礙、口語表達(dá)障礙、閱讀障 礙和書寫障礙。在功能訓(xùn)練方面要堅(jiān)持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對這四個(gè)方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)（略）